L'assurance maladie

Depuis plus de sept décennies, l'Assurance Maladie joue un rôle de grande importance dans le cadre de la solidarité nationale. Garantir l'accès universel aux soins tout en accompagnant chaque français dans la préservation de sa santé, c’est ça la clé de voûte de ce système de protection sociale. Une mission qui relève de la responsabilité collective et de l'implication de tous les acteurs.

L’Assurance Maladie : qu’est-ce que c’est ?

Le concept de l’assurance maladie a vu le jour en 1945. Il est inhérent à la part des frais de santé d’un citoyen, pris en charge par la sécurité sociale. En pratique, il s’agit d’un système de couverture sociale permettant aux français de bénéficier de la prise en charge partielle ou totale des dépenses de santé en cas de maladie, de maternité ou d’accident.

Dans les faits, l’assurance maladie aide chaque individu (assuré) confronté à des difficultés de santé, à pouvoir bénéficier du remboursement de ses frais médicaux, et d'un versement de revenu en cas d'arrêt de travail. Dans ces conditions, tous les contrats de prévoyance et d’assurances santé peuvent être qualifiés d’assurance maladie. Toutefois, les professionnels du domaine appellent à faire la différence entre l’assurance maladie et l’assurance santé.

Un mécanisme de solidarité très bien huilé

L’Assurance Maladie est souvent confondue avec la Sécurité sociale dont elle n’est en réalité qu’une composante. Pour bien assumer ses fonctions liées à la maladie et aux accidents professionnels, le service de l’Assurance Maladie s’appuie sur un vaste réseau d’acteurs ayant à sa tête la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam). Le rôle de ce dernier est d’impulser une stratégie nationale qui sera coordonnée et appuyée par les organismes locaux qui composent le réseau.

Ainsi, en fonction de sa situation socioprofessionnelle, l’assuré est assujetti soit au régime général des salariés, soit au régime agricole ou soit encore au régime des indépendants (réservé aux commerçants, artisans et professions libérales). À ces trois grandes catégories d’affiliation, s’ajoutent des régimes « spéciaux » réservés aux salariés d’entreprises de transports et d’énergie. Au profit de tous ceux-ci, l’Assurance maladie couvre les risques de maladies, d’invalidité, de décès, d’accidents de travail, de maladies professionnelles et de maternité.

Comment souscrit-on à l’assurance maladie ?

Bien qu’il s’agisse d’un modèle de solidarité nationale, le mécanisme de l’assurance maladie est quasi semblable au fonctionnement d’une assurance classique. Tous les travailleurs salariés et non salariés (auto-entrepreneurs) cotisent à l’assurance maladie. De même que les retraités, les demandeurs d’emploi et les étudiants âgés d’au moins 20 ans. Le paiement des cotisations se fait par prélèvement direct sur les salaires, pensions ou allocations de chômage, ou directement versé par l’assuré lui-même (dans le cas des étudiants). L’assurance maladie est aussi financée par des impôts et taxes spécifiques (CSG, taxe sur le tabac, etc.).

Lorsque l’assuré subi des soins médicaux (traitements, hospitalisations, prothèses, produits pharmaceutiques), ses dépenses sont prises en charge, selon des modalités prédéfinies. Le remboursement repose sur un principe de mutualisation : chacun cotise, mais ne bénéficie pas forcément d’une couverture financière à la hauteur de sa participation.

Modalité de remboursements de l’assurance maladie

Comme évoqué précédement, les frais de santé consentis ne sont en général pas remboursés dans leur totalité. Le montant des remboursements est défini et varie en fonction du régime d’assurance ou des conventions de travail. Ce qui reste à la charge de l’assuré est qualifié de « ticket modérateur ». Dans la majorité des cas, ce sont les complémentaires de santé qui prennent le relais pour rembourser partiellement ou totalement (en fonction des garanties souscrites), le reliquat laissé à la charge de l’assuré.

À titre d’exemple, si une consultation de médecin généraliste est remboursée à 70% par l’assurance maladie, les 30% restants seront couverts par la mutuelle de l’individu concerné. Afin d’obtenir le remboursement de ses dépenses en soins médicaux (consultations médicales, frais d’hospitalisation, achat de médicaments, etc.), tout assuré doit présenter sa carte vitale. C’est cette carte qui permet la transmission électronique des renseignements de soins à la caisse de l’assurance maladie. Après quoi, le remboursement interviendra sous quelques jours.

En clair, l'assurance maladie est un dispositif vital pour tout un chacun. Si le concept de la prise en charge des prestations médicales est répandu dans plusieurs pays européens, c’est surtout en France qu’il est le mieux développé !